Procedūra apibrėžiama kaip koduojama klinikinė intervencija, kuri:
yra chirurginio pobūdžio; ir (arba)
rizikinga, atliekant procedūrą; ir (arba)
rizikinga, atliekant anesteziją; ir (arba)
reikalauja specialaus apmokymo; ir (arba)
reikalauja specialių patalpų arba įrangos, esančių tik ligoninėje.
Kodų tvarką būtina nustatyti hierarchiškai:
procedūra, atlikta gydant pagrindinę diagnozę;
procedūra, atlikta gydant gretutinę diagnozę;
diagnostinė arba ištyrimo procedūra, susijusi su pagrindine diagnoze;
diagnostinė arba ištyrimo procedūra, susijusi su gretutine diagnoze gydymo epizodo metu.
(Sveikatos duomenų standartų komitetas (2006), Nacionalinis sveikatos duomenų žodynas, 13 leidimas, Australijos sveikatos ir gerovės institutas).
| 1 PAVYZDYS: |
| Pagrindinė diagnozė: | Lėtinis cervicitas |
| Gretutinės diagnozės: | Žmogaus papilomos virusas (ŽPV)
Menoragija |
| Procedūros: | Diliatacija ir kiuretažas, diatermija ir gimdos kaklelio biopsija |
| Pirmiausia nustatoma procedūra: | Gimdos kaklelio kauterizacija (35608-00 [1275]), nes šia procedūra gydomas lėtinis cervicitas. |
Visas reikšmingas procedūras, atliktas nuo paciento priėmimo iki išrašymo iš ligoninės, būtina koduoti. Diagnostinės ir terapinės procedūros taip pat įtrauktos.
Reikšmingos procedūros apibrėžimas yra vienas šių:
yra chirurginio pobūdžio;
rizikinga, atliekant procedūrą;
rizikinga, atliekant anesteziją;
reikalauja ypatingų sąlygų, įrangos arba mokymų.
Sudėtinga nustatyti skirtumus tarp chirurginių ir nechirurginių procedūrų, ypač kai taikoma endoskopinė ir radiologinė intervencija. Pavyzdžiui, plonos adatos aspiracija, perkutaninės procedūros, kardiologinės perkutaninės angioplastikos ir endoskopinės gydomosios procedūros kartu su kitais gydymo būdais. Jų metu dažniausiai nereikalinga didelė incizija ir jas galima atlikti ne įprastoje operacinėje. Labai svarbu, kad visos reikšmingos procedūros, įtraukiant įprastas nechirurgines procedūras, būtų koduojamos.
Chirurginio pobūdžio procedūras visada būtina koduoti, ir kodų sąraše jos užima aukštą vietą. Pvz., cholecistektomija arba vainikinės arterijos šuntas. šio tipo procedūros dažnai bus nustatomos pirmiausia.
Procedūrų eiliškumas neturės įtakos DRG grupavimui.
Nekoduokite procedūrų, kurios įeina į kitos procedūros sudėtį.
| 2 PAVYZDYS: |
|
Pirmasis lygis – anatominės srities ašis
Australijos medicininių intervencijų klasifikacija (ACHI) sudaryta pagal pagrindinę anatominių sričių ašį. Kiekviename skyriuje anatominė sritis sudaryta pagal principą „nuo viršaus į apačią“ (nuo viršugalvio iki kojos pirštų).
Antrasis lygis – procedūros tipo ašis
Antrinė ašis yra procedūros tipas, pradedant mažiausia invazine procedūra ir baigiant labiausiai invazine procedūra. Standartizuotos procedūros ašys yra:
Ištyrimas
Uždėjimas, įterpimas, pašalinimas
Incizija
Suardymas
Ekscizija
Redukcija (taikomos tik Skeleto ir raumenų sistemos skyriuje)
Atstatymas
Rekonstrukcija
Revizija
Pakartotinė operacija
Kitos procedūros
Trečiasis lygis – bloko ašis
Medicininio gydymo naudos aprašas, sudarytas pagal specialybes. Kadangi ACHI procedūros grindžiamos įrašų numeriais Australijos sandraugos kompensuojamųjų sveikatos priežiūros paslaugų sąraše ir sudarytos anatominiu pagrindu, Sisteminiame sąraše kodo numeriai ne visada atsiranda pagal eilės numerį. Įterpta trečiojo lygio ašis, vadinama bloku. Siekiant padėti klinikiniams koduotojams nustatyti konkretų kodą, sisteminiame sąraše blokams paeiliui suteikti numeriai ir pavadinimai, konkrečiai susiję su bloke esančiais kodais.
Yra tam tikrų skyrių, kuriuose taikomos bendrojo standarto išimtys:
Dantų gydymo paslaugos
šis skyrius grindžiamas Australijos dantų gydymo katalogu ir žodynu, 8-asis leidimas, išleistas įregistruotos Australijos stomatologų asociacijos. šio leidinio kopijas galima gauti: Australian Dental Association, 75 Lithgow Street, St Leonards NSW 2065 Australia. Skyrius „Dantų gydymo paslaugos“ sudarytas pagal paslaugas, pvz., diagnostinės paslaugos, profilaktinės paslaugos, periodontologija, burnos chirurgija ir t.t. Antrinė ašis daugiausiai susijusi su procedūros tipu.
Akušerinės procedūros
šio skyriaus pagrindinė ašis, susijusi su nėštumo ciklu, pvz., procedūros iki gimdymo, su gimdymu susijusios procedūros, gimdymas ir kt. Antrinė ašis susijusi su procedūros tipu.
Spindulinės onkologinės procedūros
šio skyriaus pagrindinė ašis susijusi su onkologinėmis procedūromis. Spindulinės onkologijos dalies antrinės ašys susijusios su spinduliavimo tipu, pvz., išorine spinduline terapija, brachiterapija, kompiuteriniu planavimu ir kt.
Neinvazinės, diagnostinės ir kitos intervencijos, neklasifikuojamos kitur
šio skyriaus pagrindinė ašis susijusi su intervencijų tikslu, tai yra su diagnostika, gydymu ar paciento palaikymu. Antrinė ašis susijusi su organizmo sistemos intervencijos tipu. Pvz., Diagnostinių intervencijų pirminės ašies antrinės ašys yra „Vertinimas, konsultavimas, apklausa, ištyrimas, įvertinimas arba Diagnostiniai testai, matavimai arba tyrimai - akis ir jos priklausiniai. Terapinių intervencijų pirminės ašies antrinės ašys yra Konsultavimas, mokymas arba Mitybos palaikymo intervencijos, arba Terapinės intervencijos - širdies ir kraujagyslių sistema.
Vaizdinės paslaugos
šio skyriaus pagrindinė ašis susijusi su atliktomis vaizdinėmis paslaugomis, pvz., ultragarsas, tomografija, radiografija ir kt. šiame skyriuje antrinės ašies nėra.
| NEC | Neklasifikuojama kitur. Terminas „neklasifikuojama kitur“ naudojamas kontekste koduotojams įspėti, kad tam tikri išvardytų procedūrų specifiniai variantai gali atsirasti kitose klasifikacijos vietose. Kodus, kurių apibrėžime yra NEC, suteikiame, jei koduotojui trūksta informacijos, būtinos, suteikiant procedūros terminui labiau specifinį kodą. |
| NOS | (Jei) kitaip nenurodyta. ši santrumpa atitinka terminą „nepatikslinta“ arba „neklasifikuojama kitaip". |
„Ir“ kodo pavadinime reiškia „ir“. „Arba“ kodo pavadinimuose reiškia „arba“.
| Pavyzdžiui: | |
| 48224-00 [1435] | Kaulo transplantacija į stipinkaulį arba alkūnkaulį |
| 47519-00 [1479] | šlaunikaulio trochanterinio arba subkapitalinio lūžio vidinė fiksacija |
| 46339-00 [1446] | Plaštakos lenkiamojo arba tiesiamojo raumens sausgyslės sinovektomija |
| 47384-00 [1429] | Stipinkaulio kūno lūžio atvira repozicija |
| 47384-01 [1430] | Alkūnkaulio kūno lūžio atvira repozicija |
| 47393-00 [1431] | Stipinkaulio ir alkūnkaulio kūno lūžio atvira repozicija |
| [ ] | Laužtiniai skliausteliai naudojami sinonimams, alternatyvioms redakcijoms arba aiškinamosioms frazėms įdėti. |
| ( ) | Skliausteliai naudojami papildomiems žodžiams, kurie gali būti arba nebūti procedūros sakinyje ir kurie neturi įtakos skirtam kodo numeriui, įdėti. |
| : | Dvitaškis naudojamas Sisteminiame sąraše po nebaigto termino, kuriam reikia vieno ar daugiau apibrėžimų, siekiant jį priskirti tam tikrai kategorijai. |
| } | Figūriniai skliausteliai naudojami terminų serijoms, kurių kiekviena pakeista pagal sakinį, esantį skliaustelių dešinėje, įdėti. |
„Įtraukta" terminai yra procedūros terminai, išvardyti tiesiai po bloko pavadinimu arba kodo apibrėžimu. Jų tikslas – pateikti terminų, priskirtų kodui arba blokui, pavyzdžius. Pavyzdžiui:
| 90064-01 [173] |
|
Instrukcinės pastabos atsiranda tam tikrose Sisteminio sąrašo vietose:
| Skyrius | instrukcinės pastabos siejasi su skyriuje suskirstytais kodais |
| Pirmasis lygis | – Anatominės srities ašis | instrukcinės pastabos siejasi su priskirtais sričiai kodais |
| Antrasis lygis | – Procedūros tipo ašis | instrukcinės pastabos siejasi su priskirtais procedūros tipui kodais |
| Trečiasis lygis | – Bloko ašis | instrukcinės pastabos siejasi su kodais, sugrupuotais blokų pavadinimuose |
| Ketvirtasis lygis | – Kodas | instrukcinės pastabos siejasi su kodu |
Instrukcinės pastabos pateikiamos hierarchiškai:
Įtraukta
Pastaba
Papildomai koduoti, jei atlikta (Papildomai koduoti) (Pirmiausia koduoti)
Neįtraukta
Pastaba „Įtraukta“ vėliau naudojama apibrėžti skyriaus, srities, procedūros tipo, bloko arba kodo turinį. Kai kuriais atvejais „Įtraukta“ nurodo naudojamas procedūros dalis arba priemones, būdingas kodo apibrėžimui arba bloko pavadinimui. Pavyzdžiui:
| 36503-00 [1058] |
|
Kitais atvejais „Įtraukta“ naudojama apibrėžti sritį. Pavyzdžiui:
| 30394-00 [987] |
|
„Pastaba“ gali būti naudojama kaip paaiškinimas kaip naudoti kodą arba kodus. Daugeliu atvejų „Pastaba“ pateikia diagnostinio termino, kuriam gali būti atliekama procedūra, pavyzdį (t.y. „Pastaba“ yra neišsami). Pavyzdžiui:
| 39806-00 [11] |
|
„Pastaba“ taip pat gali būti naudojama tam tikriems terminams, naudojamiems kodų aprašymuose bloke, apibrėžti. Pavyzdžiui:
| [1651] | Vieno etapo nesudėtingas ir nedidelis lokalus odos lopas |
| Pastaba: | Lopas - audinys, atskirtas nuo donorinės vietos ir perkeltas į recipientinę vietą kartu su jį maitinančia kraujagysle (kojyte).
Lopų tipai, įtraukiant:
Lokalus – lopas, paimtas iš gretimos vietos defektui uždengti. Nesudėtingas – taisyklingos formos, dvimatis. Nedidelis – atitinka recipientinės vietos dydį. |
šis nurodymas naudojamas visame Sisteminiame sąraše, kai koduotojui rekomenduojama suteikti papildomą kodą tuo atveju, kai atliekamos tam tikros susijusios procedūros arba naudojama tam tikra įranga. Pavyzdžiui:
| 41548-00 [323] | Speninės ataugos celių obliteracija
Papildomai koduoti, jei atlikta:
|
Nurodymas „Pirmiausia koduoti“ padeda klinikiniam koduotojui teisingai suteikti kodams pirmenybę. ši instrukcija atsiranda prie kodų, kurie niekada neturėtų būti naudojami po vieną.
Terminus po žodžio „Neįtraukta“ reikia koduoti kitur, kaip nurodyta kiekvienu atveju.
„Neįtraukta“ instrukcinėje pastaboje kodai neišvardyti pagal numerius. Greičiau jie išvardyti iš eilės pagal blokų numerius. Pavyzdžiui:
| Neįtraukta: | Nosies odos lopas (45206-01 [1651], 45203 [1652], 45221, 45224 [1653], 45230 [1653] ir [1654], 45227, 45233, 45236 [1654]) |
„Neįtraukta“ pastaboje kodai gali būti išvardyti su plėtiniais arba be jų (žr. pavyzdį aukščiau, pavyzdys, 45230 [1653] ir [1654]). Kai plėtinio nėra, „Neįtraukta“ pastaba taikoma visiems šio kodo dviženkliams plėtiniams. Pavyzdyje aukščiau yra du kodo 45230 plėtiniai:
| 45230-00 [B:1653] | Tiesioginio tolimo odos lopo atidėjimas |
| 45230-01 [1654] | Netiesioginio tolimo odos lopo atidėjimas |
Jei dėl bet kurios priežasties chirurginė procedūra buvo nutraukta arba nebaigta, koduojama tik ta procedūra, kuri buvo atlikta.
| 1 PAVYZDYS: |
| Jei laparotomija buvo atlikta apendektomijos tikslu, bet apendektomijos atlikti nepavyko dėl pacientą ištikusio širdies priepuolio, reikia koduoti tik laparotomiją. |
| 30373-00 [985] | Diagnostinė laparotomija |
| 2 PAVYZDYS: |
| Riešo kanalo bandytas endoskopinis atlaisvinimas, pavirtęs atvira procedūra. |
| Pirmiausia nustatoma procedūra: | 39331-01 [76] | Riešo kanalo atlaisvinimas |
| Kita procedūra: | 39331-00 [76] | Endoskopinis riešo kanalo atlaisvinimas |
| 3 PAVYZDYS: |
| Histerektomija per makštį, padedant laparoskopui, pratęsta abdominaline histerektomija. |
| Kodas: | 35756-00 [1269] | Histerektomija per makštį asistuojant laparoskopu, perėjusi į abdominalinę histerektomiją |
Jei procedūra įrašyta kaip „nepavykusi“ (pvz., „nepavykęs bendrojo tulžies latako ištyrimas“ gali reikšti, kad bendrasis tulžies latakas buvo ištirtas, bet kontrastinė medžiaga nesuleista), koduotojai turėtų būti atsargūs. Tokiu atveju procedūrą reikia koduoti.
| Pastaba: | ACHI yra kodas nepavykusiam replių panaudojimui instrumentinio gimdymo metu, 90468-05 [1337] Nepasisekęs replių panaudojimas , reiškiantis, kad laukta baigtis neįvyko (t. y. gimdymas, panaudojant reples, nepavyko). |
Abipusės procedūros apima skirtingų kūno pusių organus arba struktūras to paties gydymo epizodo metu.
ACHI yra vienas kodas abipusėms procedūroms, kai sutrikimas arba indikacija dažniausiai pasireiškia abipusiškai (pvz., kelių osteoartrito, policistinių kiaušidžių, kosmetinės vokų operacijos, į išorinę pusę iškrypusio kojos nykščio (hallux valgus) korekcija). Pavyzdžiui, chirurginis gydymas:
Orchidektomija, abipusė;
šlaunies išvaržos atstatymas, abipusis;
Ašarų latakų zondavimas, abipusis;
Nesudėtinga mastektomija, abipusė;
Kelio pakeitimas, abipusis;
Į išorinę pusę iškrypusio kojos nykščio (hallux valgus) korekcija, abipusė;
Transplantacija į akies voką, abipusė;
Ovarektomija, abipusė;
Sterilizacija;
Vazektomija.
Jei kodas suteikiamas abipusei procedūrai, kodą suteikite vieną kartą.
Kita ACHI „pseudoabipusių“ procedūrų, kurios neaprašomos taip išsamiai kaip abipusės, grupė apima diagnostines ir gydomasias intervencijas, turinčias vieną įėjimo vietą, bet veikiančias abipuses struktūras, dažniausiai kraujagysles. Pvz., vainikinių arterijų angiografija arba tonzilektomija.
Jei procedūra yra savaime abipusė, kodą suteikite vieną kartą.
ACHI nesuteikia galimybės pasirinkti abipusės procedūros kodo visoms procedūroms, atliekamoms abipus esančiuose organuose arba struktūrose. Pavyzdžiui, toliau sekančių abipusių procedūrų kodų nėra:
Kataraktos ekstrakcija;
Rainelės procedūros;
Mastoidektomija;
Stapedektomija;
Lūžimo redukcija – pvz., viršutinio žandikaulio, žastikaulio.
Kai abipusei procedūrai nėra vieno kodo, kodą suteikite du kartus, pvz., stapedektomija, kataraktos ekstrakcija, abiejų žastikaulių lūžimų redukcija.
Paprastai ACHI nurodo organus, ligas ir sritis vienaskaitoje. Taip yra lengviau išlaikyti nuoseklumą ir atnaujinti duomenis. Pavyzdžiui, kodo pavadinimas „intranazalinis polipo pašalinimas iš viršutinio žandikaulio ertmės“ apima vieno arba daugiau nei vieno polipo pašalinimą. Todėl polipas gali būti interpretuojamas kaip polipas arba polipai. Kiti pavyzdžiai: karpa (-os), odos atauga (-os), biopsija arba biopsijos, pažeidimas (-ai).
Sekančioje dalyje naudojama patogesnė išraiška „operacinė‘‘. Ją reikia interpretuoti kaip operacinę arba kitą patalpą, kurioje atliekamos procedūros paciento gydymo metu, pvz., intensyvios terapijos skyrius, palata.
Gydymo laikotarpiu kartojamą procedūrą reikia koduoti tiek kartų, kiek ji yra atliekama.
šios taisyklės išimčių pavyzdžiai:
|
Į ACS 0042 įtrauktos procedūros „Procedūros, įprastai nekoduojamos“ |
|
Procedūros, kurių kodo aprašymas yra daugiskaitoje, pvz.: |
|
|
|
|
|
Dializė (hemodializė, peritoninė). |
|
Odos pažeidimų ekscizija arba pašalinimas (žr. žemiau 5 punktą). |
|
Procedūros, kurioms taikomos kitų kodavimo standartų ypatingos taisyklės, pvz.: |
|
|
|
|
|
|
|
Tokiais atvejais naudokite atitinkamą kodą, nurodantį apsilankymo operacinėje skaičių.
| 1 PAVYZDYS: |
| Pacientui atlikti trys EKT kursai. Kiekvienam būtina bendroji anestezija. |
| Kodai: |
|
| 2 PAVYZDYS: |
| Vieno apsilankymo metu pacientui chirurgiškai pašalinti keturi dantys. |
| Kodas: 97322-04 [458] 4 dantų chirurginis šalinimas, kai nereikia šalinti kaulo ar atlikti danties padalinimo procedūros |
| 3 PAVYZDYS: |
| Vieno gydymo epizodo metu pacientui atliktos dvi laparotomijos. |
| Suteikti: | du kartus atitinkamą laparotomijos kodą |
šioms procedūroms suteikite vieną kodą. Pavyzdžiui:
Vieno kelio daugybinė meniskektomija;
Daugelio kraujagyslių embolizacija (pvz., kairiosios ir dešiniosios gimdos arterijų);
Kolonoskopija su polipektomijomis (ACHI suteikia dauginėms procedūroms tam tikrus specifinius kodus (pvz., nelanksti sigmoidoskopija su polipektomija, šalinant iki 9 polipų); juos nurodant, kodai turi būti suteikiami atitinkamai);
Cistoskopija su šlapimo pūslės biopsijomis;
Kiaušidžių cistų laparoskopinė aspiracija;
Intranazalinis polipų pašalinimas iš žandinio ančio;
Išangės audinio pažeidimų endoskopinė ekscizija;
Dauginių kraujagyslių stentų įterpimas (įsidėmėkite, kad ACHI pateikiami specifiniai kodai dauginių širdies ir vainikinių kraujagyslių, bet ne kitų kraujagyslių, stentų įterpimas).
Kiekvienai sričiai suteikite kodą. Pavyzdžiui:
Plaštakos sausgyslės ir arterijos susiuvimui per vieną inciziją reikia suteikti du kodus.
Kiekvienai procedūrai suteikite kodą, nes kiekviena procedūra atliekama per atskirą įėjimo vietą arba priėjimą. šios kategorijos procedūrų pavyzdžiai:
Dauginė sąnarių artrodezė;
Skirtingų kūno sričių sausgyslių atlaisvinimas.
Daugybinių pažeidimų ekscizijoms suteikite atitinkamą kodą.
| 4 PAVYZDYS: |
| Dilbio dviejų pažeidimų ekscizija. |
| Kodas: | 31205-00 [1620] | Kitos srities odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija |
| 5 PAVYZDYS: |
| Voko (1) ir nosies (1), ir kaklo (2) pažeidimų ekscizija. |
| Kodai: | 31230-00 [1620] | Voko odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija |
| 31230-01 [1620] | Nosies odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija | |
| 31235-01 [1620] | Kaklo odos ir poodinio audinio pažeidimo (-ų) ekscizija |
| PAVYZDYS: |
| Pagal pateiktus pavyzdžius procedūrai suteikite tik vieną kodą: |
|
Ištyrimą, taikant anesteziją, reikia koduoti kaip procedūrą, jei tai vienintelė atlikta procedūra. Pagal pateiktą pavyzdį procedūros koduoti nereikia:
Operacijos apraše įrašytos procedūros: makšties cistos ekscizija ir ištyrimas, taikant anesteziją.
Taip pat reikia koduoti anestezijos tipą (žr. ACS 0031 Anestezija).
| 1 PAVYZDYS: |
| Gimdos kaklelio ištyrimas, taikant bendrąją intraveninę anesteziją. |
| Kodai: | 35618-03 [1278] | Kitos gimdos kaklelio procedūros |
| 92514-XX [1910] | Bendroji anestezija |
| 2 PAVYZDYS: |
| Galvos smegenų dangalų ištyrimas, taikant bendrąją intraveninę anesteziją. |
| Kodai: |
|
Taip pat žr. ACS 1431 Ištyrimas, taikant anesteziją, ginekologija.
Jei procedūra atliekama laparoskopiškai, artroskopiškai arba endoskopiškai ir nėra bendro kodo, apimančio ir endoskopiją ir procedūrą, tuomet reikia koduoti abi procedūras.
| 1 PAVYZDYS: |
| Laparoskopinis tulžies pūslės pašalinimas. |
| Kodas: | 30445-00 [965] | Laparoskopinė cholecistektomija |
| 2 PAVYZDYS: |
| Laparoskopinė hepatektomija. |
| Pirmiausia nustatoma procedūra: | 90346-00 [953] | Visiška (totalinė) hepatektomija |
| Susijusi procedūra: | 30390-00 [984] | Laparoskopija |
ACHI klasifikacijoje terminas „panendoskopija“ apima virškinimo trakto endoskopijas, pvz., gastroskopiją, duodenoskopiją, ileoskopiją ir ezofagogastroduodenoskopiją (EGDS). Žiūrėkite Sisteminio intervencijų sąrašo blokus:
| [1005] | Panendoskopija |
| [1006] | Panendoskopija ir svetimkūnio pašalinimas |
| [1007] | Panendoskopija ir suardymas |
| [1008] | Panendoskopija ir ekscizija |
| Tačiau ezofagoskopijos klasifikuojamos atskirai. Žiūrėkite Sisteminio intervencijų sąrašo blokus: |
| [850] | Stemplės endoskopija |
| [851] | Endoskopinis medžiagos įšvirkštimas į stemplės pažeidimo vietą |
| [852] | Svetimkūnio pašalinimas iš stemplės |
| [853] | Kitos stemplės uždėjimo, įterpimo arba pašalinimo procedūros |
| [856] | Stemplės suardymo procedūros |
| [861] | Kitos stemplės ekscizijos procedūros |
| [862] | Stemplės išplėtimas |
Terminas „panendoskopija“ taip pat gali reikšti kvėpavimo sistemos ir šlapimo takų sistemos endoskopijas, todėl ne virškinimo sistemos endoskopijas reikia koduoti atitinkamai pagal tolimiausią apžiūrėtą sritį.
Klubinės žarnos (įtraukiant klubinės žarnos biopsiją) endoskopiją galima atlikti per viršutinę arba apatinę virškinimo trakto dalį.
|
PAVYZDŽIAI: |
||
|
Panendoskopija, įtraukiant stemplę, skrandį, dvylikapirštę žarną ir klubinę žarną. |
||
| Kodas: | 30473-05 [1005] | Panendoskopija iki klubinės žarnos |
|
Apatinės virškinimo trakto dalies panendoskopija su klubinės žarnos apžiūra. |
||
| Kodas: | 32090-00 [905] | Fibrokolonoskopija iki aklosios žarnos |
|
Panendoskopija, įtraukiant ryklę, gerklas ir bronchus. |
||
| Kodas: | 41898-00 [543] | Fibrobronchoskopija |
|
šlapimo pūslės panendoskopija. |
||
| Kodas: | 36812-00 [1089] | Cistoskopija |
šią procedūrą reikia koduoti atidžiai. Jei „paraaortinio limfmazgio biopsija“ dokumentuota, patikrinkite operacijos aprašą, nes šis terminas gali apibūdinti išsamesnę procedūrą, pvz.:
1. Procedūrą atliko urologai po sėklidės germinacinių ląstelių naviko gydymo. Atverta užpakalinė parietalinė pilvaplėvė tarp aortos išsišakojimo iki trečdalio dvylikapirštės žarnos ir pašalintas visas riebalinis audinys virš stambiųjų kraujagyslių ir tarp jų. Be to stambiosios kraujagyslės atitrauktos taip, kad taip pat pašalintas juosmens venų aplinkinis limfinis audinys. šios procedūros atlikimas gali užtrukti iki vienos valandos.
šią procedūrą reikia koduoti kaip 37607-00 [811] Radikali retroperitoninių limfmazgių ekscizija.
2. Mažesnės apimties procedūra yra paraaortinių limfmazgių mėginio paėmimas. Ją dažniausiai atlieka ginekologai onkologai nustatant gimdos kaklelio, endometriumo ir kiaušidžių navikų stadiją. Taip pat užpakalinė parietalinė pilvaplėvė atskiriama nuo aortos išsišakojimo iki dvylikapirštės žarnos, bet paprastai paimami tik riebalai, esantys virš tuščiosios venos (įtraukiant limfmazgius) ir aortos priekyje, neliečiant riebalų, esančių už kraujagyslių. šios procedūros metu oda nepašalinama ir atliekama arba neatliekama poodinio audinio ekscizija.
šią procedūrą reikia koduoti pagal priėjimo būdą:
| 35723-02 [810] | Laparoskopinis paraaortinio limfmazgio paėmimas, siekiant nustatyti ginekologinio piktybinio naviko stadiją |
| 35723-03 [810] | Paraaortinio limfmazgio paėmimas, siekiant nustatyti ginekologinio piktybinio naviko stadiją |
Jei gydoma ligoninėje pagal sutartį tarp dviejų ligoninių, visos sutartyje numatytos procedūros turi būti aprašomos ir koduojamos abejose ligoninėse. Procedūros neatlikusi ligoninė turėtų pažymėti atitinkamą kodą.
šis standartas pateiktas, ruošiantis organo paėmimui gydymo metu. Kartais leidžiama naudoti šiuos kodus organų paėmimui, susijusiam su:
ūminiu epizodu, kurio metu miršta pacientas, arba
esant tokiam epizodo tipui, kai organai paimami periodu po smegenų mirties, kai pacientas ventiliuojamas ir atliekamos organo paėmimo procedūros.
Pacientams, hospitalizuotiems atiduoti organus arba audinius, paprastai suteikiamas diagnozės kodas iš Z52.- Organų ir audinių donoras kategorijos. Taip pat gretutinėms diagnozėms ir atitinkamoms procedūroms reikia suteikti kodą. (Taip pat žr. ACS 0301 Kamieninių ląstelių paėmimas ir transplantacija).
a. Pradiniam epizodui, kurio metu miršta pacientas, kaip pagrindinę diagnozę nurodykite būklę, dėl kurios atvyko ligonis ir kaip gretutinę diagnozę – Z00.5 Potencialaus donoro audinio ar organo ištyrimas, nurodant ketinimą paimti organą. Reikia naudoti Z00.5, net jei vėliau organai ir nepaimami. šio epizodo metu nenaudokite organo paėmimo procedūros kodo.
b. Organo paėmimo epizodui po pradinio epizodo ir smegenų mirties, kaip pagrindinę diagnozę nurodykite tinkamą kodą iš Z52.- Organų ir audinių donoras ir susijusios procedūros kodą (-us). Nebūtina nurodyti pradinio epizodo arba mirties priežasties diagnozių, nes joms jau suteikti kodai pradinio epizodo metu. Koduokite tik tuos pacientus, iš kurių tikrai paimami organai.
c. Skubios pagalbos skyriuje atgaivintiems pacientams, kuriems vėliau po smegenų mirties dirbtinai ventiliuojami plaučiai, laukiant galimos donorystės bus suteiktas pagrindinės diagnozės kodas Z52.- su organo paėmimo procedūros kodu arba be jos, priklausomai nuo donorystės kriterijų atitikimo. Jei toks pacientas gydomas dėl ligos ar sužalojimo, jis atsiduria 2a kategorijoje.
3. Pacientams, gavusiems transplantuotą organą, hospitalizavimo priežastis bus įrašyta kaip pagrindinė diagnozė su atitinkamu transplantacijos procedūros kodu. Pažeisto organo pašalinimo koduoti nereikia. Domino transplantato pacientams (kai pacientas gauna ir duoda organus gydymo epizodo metu, pvz., širdį arba plaučius) bus suteikta gretutinė donoro diagnozė ir abu transplantacijos bei organo paėmimo kodai (pagrindinė procedūra yra transplantacija).
|
ORGANO ARBA AUDINIO PAĖMIMO IR TRANSPLANTACIJOS LENTELĖ |
|||||
| ORGANAS ARBA AUDINYS | DIAGNOZĖS KODAS |
PAĖMIMO PROCEDŪROS KODAS |
TRANSPLANTACIJOS PROCEDŪROS KODAS |
||
| Kraujas, visi elementai | Z52.00 | 13709-00 [1891] | Kraujo paėmimas transfuzijai | 13706-01 [1893] | Viso kraujo transfuzija |
| Kraujas (taip pat žr. ACS 0301) | Z51.81 | Blokas [1892] | Aferezė | Blokas [802]
arba Blokas [1893] |
Kaulų čiulpų/kamieninių ląstelių transplantacija |
| Kraujas, kiti produktai | Z52.08 | Blokas [1891] | Terapinis kraujo arba kaulų čiulpų paėmimas ir perdirbimas | Blokas [1893] | Kraujo ir kraujo produktų įvedimas |
| Blokas [1892] | Aferezė | ||||
| Kaulas | Z52.2 | Blokas [1563] | Kitų raumenų ir skeleto sistemos vietų kaulo ekscizijos procedūros | ||
| Kaulų čiulpai | Z52.3 | 13700-00 [801] | Kaulų čiulpų, reikalingų transplantacijai, paėmimas | Blokas [802] | Kaulų čiulpų / kamieninių ląstelių transplantacija |
| Chondrocitas
(kremzlė) |
Z52.8 | Blokas [1561] | Kitų raumenų ir skeleto sistemos vietų sąnario ekscizija | Blokas [1906] | Hormono arba gyvojo audinio implantacija |
| Ragena | Z52.5 | 42506-00 [161] | Akies obuolio enukleacija be implanto | Blokas [173] | Keratoplastika |
| širdis | Z52.7 | 90204-00 [659] | Donoro širdies, skirtos persodinti, paėmimas | 90205-00 [660] | širdies transplantacija |
| Plautis | Z52.8 | 38438-03 [553] | Donoro plaučio, skirto persodinti, paėmimas | Blokas [555] | Plaučio transplantacija |
| širdis ir plautis | Z52.8 | 90204-01 [659] | Donoro širdies ir plaučio, skirtų persodinti, paėmimas | 90205-01 [660] | širdies ir plaučių transplantacija |
| Inkstas | Z52.4 | Blokas [1050] | Nefrektomija transplantacijai | Blokas [1058] | Inksto transplantacija |
| Ragenos krašto (limbo) kamieninės ląstelės | Z52.8 | 42683-00 [254] | Junginės pažeidimo arba audinio ekscizija | 90065-00 [174] | Limbo kamieninių ląstelių transplantacija |
| Kepenys | Z52.6 | 90346-00 [953] | Visiška (totalinė) hepatektomija | 90317-00 [954] | Kepenų transplantacija |
| Kasa | Z52.8 | Blokas [978] | Pankreatektomija | 90324-00 [981] | Kasos transplantacija |
| Oda | Z52.1 | 90669-00 [1634] | Odos ekscizija transplantatui | Atitinkamas kodas iš blokų nuo [1640] iki [1650] | |
šis standartas nurodo tik anesteziją (dalinis arba visiškas jutimų netekimas), anestetikus (vaistus, vartojamus anestezijai pradėti) ir tam tikrus analgezijos tipus, taikomus po procedūros. Su chirurginėmis procedūromis nesusijusias skausmo gydymo gaires rasite ACS 1807 Skausmo diagnozės ir skausmo gydymo procedūros.
Terminas „galvos smegenų anestezija“ ACHI klasifikacijoje nurodo bendrosios anestezijos ir sedacijos anestezijos procedūras.
1. Bendroji anestezija
92514-XX [1910] Bendroji anestezija suteikiama visiems bendrosios anestezijos tipams. Ji apima intraveninę anesteziją, inhaliacinę anesteziją arba jų abiejų derinį.
2. Sedacija
Klinikiniuose dokumentuose skirtumas tarp sedacijos ir bendrosios anestezijos dažniausiai būna neaiškus. ACHI klasifikacijos tikslu 92515-XX [1910] Sedacija gali būti nurodoma, kai anestetikai skiriami bendrosios anestezijos metu (pvz., intraveninės arba inhaliacinės, arba abiejų) ir kai nedokumentuoti dirbtiniai oro pravedėjai, pvz., endotrachėjinis vamzdelis, gerklų kaukė arba Guedel kvėpavimo takai.
Sedacija geriamaisiais preparatais nekoduojama.
Terminas „laidinė anestezija“ ACHI klasifikacijoje nurodo nervų kamienų blokados, regioninės blokados ir vietinių anestetikų infiltracijos anestezijos procedūras.
1. Nervų kamienų blokada
92508-XX [1909] Nervų blokada priskiriama epiduralinei, spinalinei arba kaudalinei (arba jų deriniai) anestezijai bei apima injekciją ir infuziją. Vaistinio preparato tipui (opioidai, vietiniai anestetikai arba kiti terapiniai preparatai) kodo suteikti nereikia.
2. Regioninė blokada
Regioninių blokadų kodai suskirstyti labiau pagal bendrąją anatominę anestezijos taikymo sritį, nei įvedimo vietą, t.y. tam tikro veikiamo nervo koduoti nereikia.
3. Vietinių anestetikų infiltracija
92513-XX [1909] Vietinio anestetiko infiltracija suteikiamas vietinių anestetikų įvedimui, kai anestezija veikia tik lokalizuotą audinio lygį.
(Žiūrėkite nuorodą Klasifikacija, 4 punktas.)
Kodus blokuose [1333] Nuskausminimas ir anestezija natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu, [1909] Laidinė ir vietinė anestezija ir [1910] Bendroji anestezija būtina pratęsti dviem skaitmenimis, kurie reiškia balus pagal ASA. šių balų lentelę rasite kiekvieno šių blokų, pateiktų Sisteminiame intervencijų sąraše, pradžioje. Procedūros kodo dviejų tęstinių skaitmenų pirmasis skaitmuo yra ASA balai, kaip pateikta pirmajame lentelės stulpelyje.
Dviejų tęstinių skaitmenų antrasis skaitmuo rodo, ar žymėjimas „E“ užrašytas anestezijos formoje kaip ASA balų priedas. „E“ reiškia procedūrą, kuri buvo atlikta skubiai ir gali būti susijusi su beveik optimalia galimybe keisti riziką. „E“ ženklinama staitmenimi „0“.
ši informacija turi būti užpildyta anestezijos formoje prieš nurodant šiuos kodus. Jei ASA balai arba skubumo rodiklis nenurodyti, reikia įrašyti skaitmenį „9“.
|
PAVYZDŽIAI: |
||
|
1. Pacientui širdies operacijos metu taikyta bendroji anestezija ir dokumentuota pagal ASA 2 balais. |
||
| Kodas: | 92514-29 [1910] | Bendroji anestezija, ASA 29 |
|
2. Pacientui kataraktos operacijos metu operacinėje taikyta sedacija ir nedokumentuota pagal ASA. |
||
| Kodas: | 92515-99 [1910] | Sedacija, ASA 99 |
|
3. Pacientui dauginės kojos traumos gydymo metu taikyta bendroji anestezija ir apatinės galūnės regioninė blokada, dokumentuota pagal ASA 3E. |
||
| Kodas: | 92514-30 [1910] | Bendroji anestezija, ASA 30 |
| 92512-30 [1909] | Regioninė blokada, apatinės galūnės nervas, ASA 30 | |
Terminas „nuskausminimas po procedūros“ ACHI klasifikacijoje nurodo tik tas procedūras, kurių metu atliekamas operacinėje (operacinėje arba pooperacinėje palatoje) pradėtas nuskausminimas po procedūros, taikant nenutrūkstamą infuziją.
1. Kiekvienam „apsilankymui operacinėje“ suteikite tik vieną kodą iš bloko [1910] Bendroji anestezija ir (arba) vieną kodą iš bloko [1909] Laidinė ir vietinė anestezija (išskyrus 92513-XX [1909] Vietinio anestetiko infiltracija), nepriklausomai nuo to, kurioje ligoninės vietoje atlikta procedūra, pvz., operacinėje, endoskopijos kabinete, skubios pagalbos skyriuje, kateterizavimo laboratorijoje.
Jei „apsilankymo operacinėje“ metu suleidžiama daugiau nei vienas anestetikas iš bloko
[1910] Bendroji anestezija ir (arba) iš bloko [1909] Laidinė ir vietinė anestezija
(įtraukiant skirtingus anestetikus skirtingoms procedūroms) suteikite tik vieną kodą iš kiekvieno bloko pagal toliau pateiktą hierarchiją (išvardyta nuo labiausiai prioritetinių iki mažiausiai):
| [1910] |
|
|||||||
| [1909] |
|
2. Jei viso gydymo epizodo metu skirtingų „apsilankymų operacinėje“ metu suleidžiamas tas pats anestetikas daugiau, nei vieną kartą, jį reikia koduoti tiek kartų, kiek atliekama.
3. Nervų kamienų blokadoms natūralaus gimdymo metu suteikiamas tik vienas kodas iš bloko [1333] Nuskausminimas ir anestezija natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu. 92506-XX [1333] Nervų blokada natūralaus gimdymo metu suteikiamas, kai skausmui malšinti natūralaus gimdymo metu atliekamos kaudalinė, epiduralinė ir (arba) spinalinė blokada, vaistus leidžiant injekcija arba infuzija. Jei natūralus gimdymas užbaigiamas cezario pjūviu ir šiai arba bet kuriai kitai instrumentinio gimdymo procedūrai tęsiama nervų kamienų blokada, suteikite kodą 92507-XX [1333] Nervų blokada natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu. šį kodą reikia suteikti, jei po gimdymo per makštį nervų kamienų blokada tęsiama procedūroms po gimdymo atlikti, pvz., likusios placentos pašalinimas ir (arba) akušerinės traumos atstatymas.
Jei nervų kamienų blokada atliekama tik anestezijai cezario pjūvio arba instrumentinio gimdymo metu, jai suteikite kodą 92508-XX [1909] Nervų blokada.
4. Nepriskirkite kodo 92513-XX [1909] Vietinio anestetiko infiltracija.
5. Nervų kamienų ir regioninių blokadų kodai iš bloko [1912] Analgezija po procedūros turi būti suteikiami tik blokadų palaikymui (nenutrūkstanti infuzija arba boliuso injekcija, arba papildanti injekcija), kai anksčiau buvo taikomas skausmo malšinimas arba anestezija gimdymo palatoje ir (arba) operacinėje (pačioje operacinėje arba pooperacinėje palatoje). šiems kodams nepriskiriama nervų arba regioninės blokados pradžia. Ją turėtų nurodyti atitinkamas bloko [1909] Laidinė ir vietinė anestezija arba [1333] Nuskausminimas ir anestezija natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu kodas.
šio bloko kodų nesuteikite, jei infuzija pradedama išvykus iš operacinės (pačios operacinės arba pooperacinės palatos). Tokiu atveju nurodykite ACS 1807 Skausmo diagnozės ir skausmo gydymo procedūros. Jei pooperaciniu laikotarpiu atliekama daugiau nei viena infuzija, suteikite tik vieną kodą iš bloko [1912] Analgezija po procedūros pagal sekančią hierarchiją (išvardyta nuo aukščiausios pirmenybės link žemiausios):
| [1912] |
|
6. Anestezijos kodas seka iškart po su ja susijusios procedūros kodo. Jei nurodant visus procedūros komponentus reikia daugiau nei vieno kodo, tuomet anestezijos kodas iškart seka po kodų eilės.
7. Įprastai nekoduojamas procedūras (žr. ACS 0042 Procedūros, įprastai nekoduojamos) reikia koduoti, jei jų atlikimo metu taikoma anestezija. Pvz., EEG atliekama taikant sedaciją, todėl reikia suteikti kodus EEG ir sedacijai.
8. Su šiuo standartu susijusius anestezijos kodus rasite šiuose blokuose:
| [1333] | Nuskausminimas ir anestezija natūralaus ir instrumentinio gimdymo metu |
| [1909] | Laidinė ir vietinė anestezija |
| [1910] | Bendroji anestezija |
| [1912] | Analgezija po procedūros |
ACHI klasifikacijoje pateikiamos 14 pagalbinės sveikatos specialybių intervencijos:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Procedūrų klasifikacijos kūrimo pagrindinis principas yra tas, kad intervencijos turėtų būti „neutraliomis teikėjų atžvilgiu“, t.y. tam tikrą kodą reikia suteikti specifinei intervencijai, nepriklausomai nuo to, kuris sveikatos priežiūros specialistas atlieka intervenciją.
TLK-10-AM antrojo leidimo sukūrimas suteikė galimybę bendradarbiauti su pagalbinės sveikatos priežiūros specialistais restruktūrizuojant TLK-10-AM pirmajame leidime esančius kodus „pagal specialybę“ į kodus „neutralius teikėjų atžvilgiu“. šio restruktūrizavimo pagrindinis tikslas buvo pašalinti visas specifinių kodų nuorodas į konkrečias pagalbinės sveikatos specialybes ir taip pat racionalizuoti specialybių intervencijų dubliavimą.
Kadangi specifiniai kodai, nurodantys pagalbinės sveikatos specialisto atliktas intervencijas, įprastai klasifikuojami 19 skyriuje „Neinvazinės, pažintinės ir kitos intervencijos, neklasifikuojamos kitur“, svarbu įsidėmėti, kad kitų skyrių kodai gali taip pat nurodyti pagalbinės sveikatos specialistų atliktas procedūras. Pvz., podiatrai gali imobilizuoti čiurnikaulio lūžį (47627-00 [1526]), podiatrai chirurgai gali pašalinti įaugusį kojos piršto nagą, atlikus plačią rezekciją (47915-00 [1632]) ir fizioterapeutai arba darbo terapijos gydytojai gali pakeisti žaizdos tvarstį (30055-00 [1601]).
Bloke [1916] Bendrosios sveikatos intervencijos yra bendrųjų pagalbinės sveikatos intervencijų kodai:
| 95550-00 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, dietos |
| 95550-01 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, socialinis darbas |
| 95550-02 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, ergoterapija |
| 95550-03 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija , fizioterapija |
| 95550-04 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, podiatrija |
| 95550-05 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, kalbos sutrikimai |
| 95550-06 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, audiologija |
| 95550-07 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, ortoptika |
| 95550-08 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, protezai ir ortopedinės priemonės |
| 95550-09 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, farmacija |
| 95550-10 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, psichologija |
| 95550-12 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, dvasinė priežiūra |
| 95550-13 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, muzikos terapija |
| 95550-14 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, cukrinio diabeto mokymas |
| 95550-11 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, kita |
1. Koduojant stacionare gydomo paciento duomenis, bendrosios sveikatos intervencijai (-joms) svarbu suteikti tik bendrąjį kodą (-us) ([1916] blokas). Tačiau, klinikiniams koduotojams reikėtų naudoti bendrosios sveikatos intervencijoms specifiškesnius kodus, kad geriau nurodytų atliktas intervencijas.
2. Jei suteikiamas specialisto grupę nurodantis bendrasis kodas, tai jis turėtų būti suteiktas tik vieną kartą gydymosi epizodui, nepriklausomai nuo atitinkamo specialisto atliktų specialių intervencijų skaičiaus.
3. Jei suteikiant specialius kodus ta pati intervencija atlikta daugiau nei vieną kartą vieno gydymosi epizodo metu, suteikite tinkamą kodą tik vieną kartą.
| 1 PAVYZDYS: |
| Vieno gydymosi epizodo metu hospitalizuotą pacientą apžiūrėjo fizioterapeutas (atliktos penkios intervencijos), socialinis darbuotojas (atliktos dvi intervencijos) ir dietologas (atlikta viena intervencija). |
| Kodai: | 95550-03 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, fizioterapija |
| 95550-01 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, socialinis darbas | |
| 95550-00 [1916] | Bendroji sveikatos intervencija, dietos |
| 2 PAVYZDYS: |
| Gydymo epizodo metu užimtumo terapijos gydytojas suteikė suvokimo mokymus, jutimų integraciją ir sensorinės motorinės funkcijos mokymus. Fizioterapeutas atliko kelio sąnario fizioterapines procedūras ir mobilizavo kelio sąnarį. |
| Specifiniai kodai: | 96113-00 [1875] | Atminties, orientacijos, suvokimo arba dėmesio įgūdžių lavinimas |
| 96112-00 [1875] | Sensorinės, arba sensomotorinės, arba sensonervinės funkcijos lavinimas | |
| 96076-00 [1867] | Konsultavimas arba mokymas dėl sveikatos palaikymo arba atstatymo veiklos | |
| 50115-00 [1905] | Sąnario manipuliacija arba mobilizacija, neklasifikuojama kitur |
| Pastaba: | Galima suteikti 1 ir 2 pavyzdžių kodų kombinaciją. Tačiau siekiant sergamumo duomenų nuoseklumo, patartina suteikti specialius kodus pagal esamą dokumentaciją. |
Terminas „pediatrinis“ buvo naudojamas tam tikrų kodų pavadinimuose, daugiausia Virškinimo sistemos skyriuje, kuriame jis buvo kliniškai reikšmingas atskirti procedūras, atliktas jaunesniems pacientams. Pvz.,:
| 43906-00 [857] | Dalinė stemplės rezekcija, kai atliekama anastomozė, pediatrinė |
| 43906-01 [857] | Visiška stemplės rezekcija, kai atliekama anastomozė, pediatrinė |
Paprastai pediatrinis apibrėžimas gali būti taikomas hospitalizuotiems pacientams, jaunesniems, nei 16 metų amžiaus, išskyrus, kai kitaip nurodoma Sisteminiame intervencijų sąraše arba specifiniame standarte.
ACHI klasifikacijoje tam tikros procedūros suskirstytos pagal pašalintų pažeidimų dydį, laiką arba skaičių.
| 1 PAVYZDYS: |
| 45506-00 [1657] | Veido rando revizija, ≤ 3 cm ilgio |
| 45512-00 [1657] | Veido rando revizija, > 3 cm ilgio |
| 13020-00 [1888] | Hiperbarinė deguonies terapija, > 90 minučių, bet ≤ 3 valandų |
| 13025-00 [1888] | Hiperbarinė deguonies terapija, > 3 valandų |
| 32078-00 [910] | Sigmoidoskopija nelanksčiuoju endoskopu ir polipektomija, šalinant ≤ 9 polipus |
| 32081-00 [910] | Sigmoidoskopija nelanksčiuoju endoskopu ir polipektomija, šalinant ≥ 10 polipų |
Jei nedokumentuota ligos istorijoje, negalima gauti daugiau informacijos iš klinicisto, pažeidimams atitinkamai suteikite mažiausios apimties, mažiausios trukmės arba mažiausio pažeidimų skaičiaus kodą.
| 3 PAVYZDYS: |
| Procedūra: Miego arterijos rezginio naviko rezekcija. |
| Kodas: | 34148-00 [705] | Miego arterijos pažeidimo, kurio skersmuo ≤ 4 cm rezekcija |
Operuotos srities pakartotiniam atvėrimui reikia suteikti pooperacinių komplikacijų, pvz., kraujavimo, gydymo kodus:
| 39721-00 [10] | Pooperacinis pakartotinis kraniotomijos ar kraniektomijos srities atvėrimas |
| 90009-00 [49] | Pooperacinis laminotomijos arba laminektomijos srities pakartotinas atvėrimas |
| 90047-02 [111] | Pakartotinis skydliaukės žaizdos atvėrimas |
| 38656-01 [562] | Pakartotinė torakotomija arba sternotomija |
| 33845-00 [746] | Pooperacinio kraujavimo arba trombozės kontrolė po intraabdominalinės kraujagyslių operacijos |
| 33848-00 [746] | Pooperacinio galūnės kraujavimo arba trombozės kontrolė po kraujagyslių operacijos |
| 30385-00 [985] | Relaparotomija |
| 35759-00 [1299] | Pooperacinio kraujavimo po ginekologinės operacijos stabdymas, neklasifikuojamas kitur |
šių kodų negalima naudoti vėlesniam operuotos srities atvėrimui gydant pasikartojančią arba nesusijusią būklę.
šios procedūros įprastai nekoduojamos, nes jos dažniausiai savaime būna įprastos, atliekamos daugeliui pacientų ir (arba) gali būti atliekamos daug kartų vieno gydymo epizodo metu. Svarbiau, kad šių procedūrų atlikimo ištekliai dažnai atsispindi diagnozėje arba susijusioje procedūroje. T.y. tam tikrai procedūrai arba įprasto gydymo procedūrai nebūtina suteikti kodo. Pvz.:
Colles lūžimo diagnozei reikia rentgeno ir gipso uždėjimo;
intraveniniai antibiotikai skiriami įtariant septicemiją;
širdies chirurgijoje įprastai atliekama kardioplegija.
Pastaba:
gydymas vaistiniais preparatais konkrečiai nurodytas kodavimo standarte (žr. ACS 1316 Cementinės tarpinės arba granulės ir ACS 1615 Specifinės intervencijos sergančiam naujagimiui);
šis standartas pateiktas, siekiant padėti koduoti lopus ir laisvuosius lopus. Transplantatai paminėti tam, kad padėtų geriau suvokti šias procedūras, tačiau nėra aprašomi išsamiai.
Audinį galima perkelti trimis pagrindiniais būdais:
transplantatu;
lopais;
laisvaisiais lopais.
Transplantatas yra audinio gabalėlis, neturintis savo aprūpinimo krauju. Transplantatas apima odos arba audinio sluoksnį, kurį reikia perkelti į recipientinę vietą, ir jo gyvybingumas priklauso nuo šios vietos aprūpinimo krauju.
Lopas yra audinio gabalėlis, turintis savo aprūpinimą krauju. Tuo skiriasi lopas nuo transplantato. Terminas „transplantatas“ kartais naudojamas kalbant apie lopą. Koduotojai turėtų atidžiai patikrinti dokumentus ir nustatyti, ar perkeltas audinys aprūpinamas krauju. Lope gali būti nervų bei kraujagyslių. Toks lopas vadinamas inervuotu lopu. Ir atvirkščiai, lopas, turintis kraujagyslių, bet ne nervų, vadinamas neinervuotu lopu.
Laisvieji lopai
Laisvieji lopai aprūpinami krauju. Jie vadinami „laisvais“, nes apima kūno audinio gabalėlio rezekciją ir jo perkėlimą į kitą vietą, kur lopo kraujagyslės vėliau sujungiamos su recipientinės vietos kraujagyslėmis. Tokiu būdu perkeltas audinys aprūpinamas kraujagyslėmis. Mikrochirurginė anastomozė atliekama naudojant operacinį mikroskopą. Terminas „laisvojo audinio perkėlimas“ yra laisvojo lopo sinonimas.
Lopo dalis, turinti arteriją ir veną (kurios bus sujungtos su recipientine vieta laisvuoju lopu ir liks prijungtos prie lopo donorinės vietos), vadinama kojyte.
Raumens odos arba kaulo lopo gretima oda gali būti vadinama odos pagalvėle arba odos salele.
Dviejų kaulų galų jungimas kaulo lopu vadinamas osteosinteze.
šiame standarte terminas „lopas“ nuo šiol bus naudojamas kalbant apie „lopą“ ir „laisvąjį lopą“.
Lopų audinio tipai: |
|
| Odos lopas | Jį sudaro oda arba poodinis audinys. |
| Kaulo lopas | Jį sudaro kaulas. |
| Raumens lopas | Lopą sudaro raumuo. |
| Fascijos ir (arba) raumens ir (arba) odos lopas | Apima fascijos, odos arba poodinio audinio arba raumens dauginius sluoksnius. Jis taip vadinamas sudėtiniu lopu. |
| Kaulo ir (arba) fascijos ir (arba) odos | Jį sudaro kaulas, fascija ir oda arba poodinis audinys. |
| Taukinės lopas | |
| Tuščiosios žarnos (arba kitos žarnos dalies) lopas | |
|
Pagrindiniai lopų tipai pavadinti pagal perkeliamo audinio tipą arba lopo kraujagyslės pagrindu. Pvz.: |
|
| Stipininis dilbio laisvasis lopas |
Audinys stipininės arterijos pagrindu. Jis dažnai naudojamas stemplės rekonstrukcijai. |
| Laisvasis tuščiosios žarnos lopas | Tuščiosios žarnos audinys dažnai naudojamas stemplės rekonstrukcijai. |
| Giliosios juosiančios klubinės arterijos lopas | Audinys giliosios juosiančios klubinės arterijos pagrindu. šis lopas dažnai naudojamas žandikaulio rekonstrukcijai. |
| Laisvasis šeivinis lopas | Audinys šeivikaulinės arterijos pagrindu. Dažnai naudojamas žandikaulio arba nesuaugusių blauzdos lūžimo rekonstrukcijai. |
| Skersinis tiesusis pilvo raumens – odos lopas |
šis lopas dažnai naudojamas krūties rekonstrukcijai. Jis gali būti laisvuoju arba salelės lopu su kraujagysline kojyte iš viršutinių epigastrinių kraujagyslių. |
Lopų metodai: |
|
| Salelės lopas | Perkeliamas audinys visiškai atskirtas nuo supančių ir gretutinių audinių, išskyrus kraujagyslinę kojytę, kurią sudaro tik arterija ir vena. Audinys susukamas po oda ir ištraukiamas recipientinėje vietoje (kojytė lieka po oda ir prijungta prie donorinės vietos). |
| Lokalus odos lopas | Gali būti sudėtingas, apsuktas arba perkeltas į vietą, nes lopas paimamas defektui uždengti. |
| Tolimas odos lopas | Gali būti uždėtas tiesiai į recipientinę vietą (tiesioginis lopas) arba per tarpinę vietą (netiesioginis). šie metodai gali būti atliekami etapais, gali prireikti „atidėti“ lopą arba suformuoti ir išskleisti kojytę. Su lopais susijusius šių ir kitų terminų apibrėžimus rasite blokuose [1651], [1652], [1653] ir [1654] Pastaboje. |
Būtini kodai, kai koduojami lopai randami blokuose:
|
|
| [1651] | Vieno etapo nesudėtingas ir nedidelis lokalus odos lopas |
| [1652] | Vieno etapo sudėtingas ir didelis lokalus odos lopas |
| [1653] | Tiesioginis tolimas odos lopas |
| [1654] | Netiesioginis tolimas odos lopas |
| [1671] | Raumens – odos lopas |
| [1672] | Raumens lopas |
| [1673] | Salelės lopas |
| [1674] | Laisvas lopas |
|
| [1695] | Mikrochirurginė kraujagyslės anastomozė |
| 39300-00 [83] | Pirminis nervo atstatymas |
| 39306-00 [83] | Pirminis nervo kamieno atstatymas |
| 39318-00 [83] | Nervo transplantacija |
| 39315-00 [83] | Nervo transplantacija į nervo kamieną |
Koduojant laisvąjį lopą, visada reikia suteikti [1695] Mikrochirurginė kraujagyslės anastomozė bloko kodą.
Rekonstrukcijos procedūros, naudojant lopus
Kartais lopai naudojami tam tikrų sričių rekonstrukcijai ir jie gali būti įtraukti arba neįtraukti į specifinių vietų rekonstrukcijos kodą. Rekonstrukcijai, naudojant lopus, reikia suteikti sekantį kodą:
Srities rekonstrukcija
Kai kurie rekonstrukcijos kodai apima lopą. Tokiu atveju reikia suteikti tik rekonstrukcijos ir mikrochirurginės anastomozės (jei taikoma) kodą.
| 1 PAVYZDYS: |
| Krūties rekonstrukcijai, naudojant skersinį tiesųjį pilvo reumens - odos lopą, reikia šių kodų: |
| 45530-00 [1756] | Krūties rekonstrukcija, naudojant raumens - odos lopą |
| Kadangi šis kodas apima lopą, papildomo kodo lopui suteikti nereikia. Tačiau, kitas procedūras, pvz., kraujagyslių, nervų mikrochirurgines anastomozes ir bet kurį antrinių defektų atstatymą, jei taikoma, reikia koduoti kaip nurodyta „Kodas, kai taip pat atliekama“ pastaboje: |
Kodas, kai taip pat atliekama:
|
| 2 pavyzdys: |
| Totalinei apatinio žandikaulio rekonstrukcijai, naudojant neinervuotą laisvąjį kaulo lopą, reikia suteikti šiuos kodus: |
| 45608-03 [1713] | Visiška apatinio žandikaulio rekonstrukcija |
| 45562-00 [1674] | Neinervuotas laisvas lopas |
| Taip pat mikrochirurginei kraujagyslių anastomozei reikia suteikti papildomą kodą (45502 [1695]). |
Srities rekonstrukcijos kodai gali skirtis, priklausomai nuo srities. Tačiau, dažniausiai atliekamų rekonstrukcijų, naudojant lopus, kodus galite rasti blokuose:
| [868] | Stemplės rekonstrukcijos procedūros |
| [1713] | Apatinio žandikaulio rekonstrukcija |
| [1714] | Viršutinio žandikaulio rekonstrukcija |
| [1756] | Krūties rekonstrukcijos procedūros |
Donorinės vietos odos defekto susiuvimas yra lopo komponentas, todėl atskirai nekoduojamas. Reikia koduoti kitų audinių (pvz., raumens) susiuvimą donorinėje vietoje.
Donorinės vietos odos defekto transplantacija nėra lopo procedūros komponentas, todėl jai reikia suteikti papildomus lopo kodus.
Bloko [1695] Mikrochirurginė kraujagyslės anastomozė kodai neapima kraujagyslių mikrochirurginio atstatymo kitais atvejais, nei galūnės arba piršto audinio perkėlimas arba reimplantacija. Pvz., pažeistai piršto arterijai suteiktas 90209-03 [708] Tiesioginė kitos arterijos plastika kodas.
Lopo revizija gali labiau nurodyti lopo kosmetinį „valymą“, nei pilnutinę lopo reviziją arba „pakartotinę operaciją“. Kodai revizijai turėtų būti suteikiami tik tuomet, jei revizija savaime yra nedidelė. „Pakartotinę operaciją“ reikia koduoti kaip kitą lopo procedūrą, laikantis šiame standarte esančių instrukcijų.
Farmakoterapija yra ligos gydymas vaistiniu (-iais) preparatu (-ais). Chemoterapija yra farmakoterapijos tipas, kuris dažniausiai taikomas naviko farmakoterapijai ir rečiau kitoms sisteminėms būklėms, pvz., ŽIV (taip pat žr. ACS 0102 ŽIV arba AIDS), sisteminei raudonajai vilkligei ir reumatoidiniam artritui.
Kodavimo tikslais chemoterapija apibrėžiama taip:
„Bet kurios gydomosios medžiagos (paprastai vaistinio preparato), išskyrus kraują ir jo produktus, paskyrimas.“
Kai atliekamas navikų arba su navikais susijusios būklės chemoterapijos gydymo epizodas, pacientą hospitalizuojant ir išrašant tą pačią dieną, suteikite:
Z51.1 Navikų chemoterapijos kursas pagrindinei diagnozei;
pirmosios gretutinės diagnozės kodą navikui (taip pat žr. ACS 0236 Navikų kodavimas ir skirstymas);
gretutinės diagnozės kodą bet kuriai gydomai su naviku susijusiai būklei (-ėms);
atitinkamos procedūros kodą.
Kai atliekamas kitos, nei navikų, būklės chemoterapijos gydymo epizodas, pacientą hospitalizuojant ir išrašant tą pačią dieną, suteikite:
būklės kodą;
atitinkamos procedūros kodą.
Kelių dienų chemoterapijos gydymo epizodams turi būti suteiktas pagrindinės diagnozės kodas chemoterapija gydomai būklei ir atitinkamos procedūros kodas.
Jei gydymo epizodo metu pacientui daug kartų taikoma farmakoterapija ir tinka tos pačios procedūros kodai, procedūros kodą suteikite tik vieną kartą.
Gydymosi stacionare metu atliktos chemoterapijos geriamaisiais preparatais koduoti nereikia.
| 1 PAVYZDYS: |
| Pacientas hospitalizuotas vienos dienos chemoterapijai priešinės liaukos navikui gydyti. Skirtas intraveninis ciklofosfamidas ir pacientas išrašytas tą pačią dieną. |
| Kodai: |
|
| 2 PAVYZDYS: |
| Pacientei anksčiau diagnozuotas metastazavęs iš krūties kaulų navikas. Hospitalizuotas vienos dienos intraveninei „Aredia“ infuzijai hiperkalcemijai gydyti. |
| Kodai: |
|
| 3 PAVYZDYS: |
| Pacientas hospitalizuotas vienos dienos metilprednizolono intraveninei infuzijai dėl išsėtinės sklerozės gydymo. |
| Kodai: |
|
| 4 PAVYZDYS: |
| Pacientas hospitalizuotas ilgesniam nei dvylikos dienų chemoterapijos kursui krūties navikui gydyti. Paskirta intraveninė chemoterapija (5FU). |
| Kodai: |
|
Sąaugų atskyrimas gali būti reikšmingas arba atsitiktinis. Net jei sąaugos atskiriamos kitos procedūros (pvz., pilvo, širdies ir krūtinės) kurso metu, šis procesas gali būti reikšmingas. Jei sąaugų atskyrimas aprašytas operacijos protokole, reikia suteikti ir diagnozės kodą sąaugoms, ir procedūros kodą sąaugų atskyrimui.